Obstrução nasal e os seus tratamentos
A obstrução nasal é causada pela inflamação dos cornetos ou por outras doenças que podem provocar o inchaço dos cornetos, ou ainda por um desvio do septo.
Atualmente, a primeira linha de tratamento para reduzir a obstrução nasal consiste em medicação e, se isso não ajudar, são considerados procedimentos cirúrgicos. Eis uma lista das intervenções comuns:
Tratamentos médicos temporários: descongestionante nasal, anti-histamínico, dessensibilização a alergénios, dilatador nasal.
Intervenções cirúrgicas permanentes (da menos invasiva à mais invasiva): radiofrequência, septoplastia, sonda bipolar, ressecção submucosa, turbinoplastia, turbinectomia.
A sequência temporal das intervenções cirúrgicas geralmente começa com a sonda bipolar ou a radiofrequência, procedimentos menos invasivos realizados sob anestesia local que podem reduzir o tamanho dos cornetos. Se esses métodos não forem bem-sucedidos, geralmente são propostos outros procedimentos cirúrgicos (ressecção submucosa, turbinoplastia, septoplastia, turbinectomia). No entanto, eles são mais invasivos e frequentemente realizados sob anestesia geral. Todos os procedimentos cirúrgicos nos cornetos apresentam o risco de causar ENS.
Independentemente dos riscos de ENS, sabemos que cortar os cornetos, mesmo parcialmente, não é a solução para a obstrução nasal. Com efeito, a redução do volume dos cornetos afeta necessariamente de forma negativa suas funções, que são as seguintes: percepção do fluxo de ar, umidificação e aquecimento do ar inspirado e adaptação da resistência nasal de acordo com o consumo de oxigênio. Queimá-los com laser ou dispositivos de radiofrequência destrói a mucosa, e cortá-los com uma tesoura destrói tudo. Até mesmo a redução submucosa pode afetar os nervos e danificar a mucosa.
Felizmente, existe outro procedimento cirúrgico que se tornou cada vez mais comum nos últimos anos: ele é chamado de MSE (expansão esquelética maxilar). Essencialmente, esse procedimento expande a cavidade nasal em vez de cortar os cornetos. Pense em “empurrar as paredes do cômodo em vez de remover os móveis”. Apresentamos uma visão geral desse procedimento neste artigo.
Por que temos cavidades nasais pequenas, além de maxilas e vias aéreas subdesenvolvidas?
Antes de analisarmos detalhadamente o procedimento MSE, vamos dar um passo atrás e entender as prováveis causas de nossas cavidades nasais pequenas.
Nas sociedades ocidentais modernas, a maioria de nós sofre de distrofia craniofacial. Em poucas palavras, isso significa rostos alongados, desvios de septo, cavidades nasais pequenas, palatos estreitos e altos, dentes tortos, maxilas pequenas e retraídas… Na garganta, as vias aéreas são pequenas porque nossas maxilas retraídas empurram a língua para trás. É por isso que a apneia do sono está se tornando cada vez mais prevalente.
As principais causas da distrofia craniofacial, de acordo com o livro Jaws, que reúne mais de 200 referências científicas, são:
- Os alimentos que consumimos são densos demais em calorias e muito mais macios do que aqueles consumidos pela humanidade antes da agricultura, ou seja, há mais de 10.000 anos. Nossa alimentação moderna exige pouca mastigação, e é a mastigação que estimula o crescimento da mandíbula durante a infância.
- A respiração pela boca afeta o desenvolvimento da mandíbula, alonga o rosto e o estreita nas direções da largura e da profundidade. A respiração pela boca tem várias causas: alergias, músculos mandibulares fracos devido à falta de mastigação, resfriados comuns…
- Outras causas: não ser amamentado ou não por tempo suficiente, má postura etc. ...
Para mais detalhes sobre este tema, convidamos você a ler este artigo na BioScience e este livro.
Por que expandir a maxila é a solução?
Em vez de cortar os cornetos inferiores para criar espaço na cavidade nasal, o que perturba a delicada fisiologia do nariz, outra solução se tornou cada vez mais popular nos últimos anos: a expansão maxilar. A maxila é o osso no centro do rosto, e a expansão maxilar se refere à expansão desse osso através da sutura palatina.
O palato duro, que faz parte do osso maxilar, serve como base da passagem nasal. Consequentemente, ao expandir o palato duro, a passagem nasal fica mais larga. Uma passagem nasal mais larga permite que mais ar flua pelo nariz — chega de obstrução! Isso evita destruir a mucosa com radiofrequência ou cortá-la com tesouras… Na verdade, a expansão pode até criar alguma mucosa no assoalho nasal.
O palato duro apresenta uma sutura que começa a se fundir por volta da puberdade e fica cada vez mais rígida até aproximadamente os 25 anos, quando se encontra firmemente fundida e é difícil de separar. Portanto, em adultos, a sutura deve ser cortada cirurgicamente antes do início da expansão. Embora isso possa parecer tão invasivo quanto uma turbinectomia, está longe de ser assim, pois os cornetos desempenham um papel essencial na respiração e na fisiologia nasal, enquanto a única função do palato é estrutural: ser o teto da boca e o assoalho da cavidade nasal. Na expansão palatina, nenhum tecido é removido com tesouras; é feito um corte na sutura, que pode ser realizado sob anestesia local e permanece relativamente indolor. A turbinectomia geralmente exige anestesia geral e vários dias ou até semanas sem conseguir respirar pelo nariz devido aos tampões nasais e ao acúmulo de crostas. A expansão maxilar, por outro lado, pode exigir tratamento ortodôntico, pois, à medida que o palato se expande, os dentes se afastam temporariamente, criando um diastema. Em alguns casos, o diastema se fecha sozinho sem tratamento ortodôntico, mas isso depende do tipo de expansor utilizado.
Métodos para expandir a maxila
Alguns ortodontistas tentaram separar a sutura sem assistência cirúrgica prévia e, embora isso possa funcionar em pacientes mais jovens ou em mulheres cuja sutura é menos firmemente fundida, há o risco de não conseguir separar a sutura, empurrar os dentes para fora do osso alveolar e causar uma expansão assimétrica. Portanto, na maioria dos casos, a expansão maxilar é realizada com assistência cirúrgica.
Tradicionalmente, a expansão era realizada em conjunto com um corte Lefort 1, que consiste no corte do osso maxilar acima das raízes dos dentes, como mostrado neste slide da apresentação do Dr Coppelson. É importante entender que o corte Lefort 1 e o corte da sutura palatina são dois cortes diferentes. O Lefort 1 é horizontal, enquanto a sutura palatina é vertical.
No entanto, o problema do MSE que combina o corte Lefort 1 é que a expansão não aumentará a cavidade nasal; ela simplesmente ampliará as arcadas dentárias para criar um sorriso mais largo e mais espaço para a língua. Para aumentar a largura e, portanto, o volume da cavidade nasal, deve ser feito apenas um corte da sutura palatina, sem corte Lefort 1 — esse procedimento é chamado de MARPE e é o que recomendamos.
Esta árvore de decisão apresenta uma visão geral abrangente de todos os tipos de expansão disponíveis. Ela é explicada com mais detalhes no vídeo, mas abaixo há uma breve explicação de cada procedimento para sua referência
Dentoalveolar: relacionado ao osso alveolar no qual os dentes estão enraizados
SFOT: enxerto ósseo à frente da raiz dos dentes para permitir maior movimentação dentária durante o
tratamento ortodôntico.
Expansores ortodônticos: vários tipos de expansores, geralmente de acrílico, para alargar as arcadas dentárias. Eles
também podem alargar a maxila e, portanto, a cavidade nasal em crianças. Para isso, consulte o trabalho da
comunidade “Orthotropics”, formada por ortodontistas como o Dr Mike Mew e o Dr Simon Wong.
Osso esquelético/basal: o osso do qual a maior parte da maxila é composta, que não está em contato com os dentes.
Tradicional: relacionado aos métodos tradicionais de expansão da maxila com um corte Lefort 1.
Expansão palatina rápida assistida por mini-implantes (MARPE): expansão maxilar com um corte prévio
da sutura palatina. Esses são os procedimentos que consideramos melhores.
MARPE simples: MSE com um corte da sutura através da boca
Corticopuntura: vários orifícios na sutura para facilitar a separação (risco de não conseguir separá-la).
EASE: corte da sutura através do nariz ou da boca. Criado pelo Dr Kasey Lee.
MIND: corte da sutura acima dos dentes, como mostrado na foto acima. Criado pelo Dr
Coppelson.
Em adultos, o MARPE geralmente é realizado por um cirurgião bucomaxilofacial em conjunto com um ortodontista, pois requer o corte cirúrgico da sutura maxilar, embora alguns ortodontistas realizem o corte por conta própria sob anestesia local. Esse procedimento certamente é mais caro do que qualquer outra intervenção otorrinolaringológica, pois geralmente requer tratamento ortodôntico (embora nem sempre). No entanto, ele pode ser parcial ou totalmente coberto pelo seguro se você tiver apneia do sono ou obstrução nasal grave, que frequentemente estão correlacionadas. Infelizmente, muitos médicos não conhecem esse procedimento ou o consideram invasivo demais e prescrevem procedimentos otorrinolaringológicos clássicos como primeira linha de tratamento. O MSE é, de fato, um tratamento complexo, mas, se você tiver tempo e recursos, nós, pacientes com ENS, acreditamos que é melhor fazer o MSE antes de qualquer procedimento otorrinolaringológico no nariz. Se sua cavidade nasal tiver sido expandida adequadamente, você não deverá precisar reduzir os cornetos.
Esperamos que este artigo tenha esclarecido essas práticas e ajudado você a tomar a decisão certa para sua saúde. Respirar é nossa função mais básica, e todo o resto depende dela.
Este artigo foi escrito em conjunto por Alexander CHALZ e Aurélien RUMIANO.
Ilustração principal por JawHacks, canal no YouTube.