鼻閉とその治療
鼻閉は、鼻甲介の炎症、または鼻甲介を腫脹させるその他の疾患や、鼻中隔弯曲によって生じます。
現在、鼻閉を軽減するための第一選択治療は薬物療法です。それで改善しない場合は、外科的処置が検討されます。一般的な処置の一覧は以下のとおりです。
一時的な内科的治療：鼻充血除去薬、抗ヒスタミン薬、アレルギー減感作療法、鼻腔拡張器。
恒久的な外科的処置（低侵襲なものから順に）：ラジオ波焼灼術、鼻中隔形成術、バイポーラプローブ、粘膜下切除術、タービノプラスティー、タービネクトミー。
外科的介入のタイムラインは、通常、バイポーラプローブまたはラジオ波から始まります。これらは局所麻酔で行える比較的侵襲性の低い処置で、鼻甲介のサイズを小さくできます。これらの方法で効果が得られない場合は、通常、他の外科的処置（粘膜下切除術、鼻甲介形成術、鼻中隔矯正術、鼻甲介切除術）が提案されます。しかし、これらはより侵襲性が高く、全身麻酔で行われることが多いです。鼻甲介に対するすべての外科的処置には、ENSを引き起こすリスクがあります。
しかし、ENSのリスクは言うまでもなく、鼻甲介を部分的にでも切除することが鼻閉の解決策ではないことが分かっています。実際、鼻甲介の容積を減らすと、その機能である空気の流れの感知、吸入空気の加湿と加温、酸素消費量に応じた鼻腔抵抗の調整に必ず悪影響が及びます。レーザーやラジオ波装置で焼灼すると粘膜が破壊され、はさみで切除するとすべてが破壊されます。粘膜下の減量でさえ、神経に影響を与え、粘膜を損傷する可能性があります。
幸いなことに、近年ますます一般的になっている別の外科的処置があります。それはMSE（上顎骨格拡大）と呼ばれます。要するに、この処置は鼻甲介を切除する代わりに鼻腔を拡大します。「家具を取り除くのではなく、部屋の壁を押し広げる」と考えてください。この記事では、この処置の概要を説明します。
なぜ私たちは、発達が不十分な顎や気道とともに、小さな鼻腔を持っているのでしょうか？
MSEの処置を詳しく見ていく前に、少し立ち止まって、私たちの鼻腔が小さいと考えられる原因を理解しましょう。
現代の欧米社会では、私たちの多くが頭蓋顔面ジストロフィーを抱えています。簡単に言えば、顔が細長い、鼻中隔が湾曲している、鼻腔が小さい、口蓋が狭く高い、歯並びが悪い、顎が小さく後退している、といった状態です……喉では、後退した顎が舌を後方に押し込むため、気道が狭くなっています。これが、睡眠時無呼吸症候群がますます増えている理由です。
200以上の科学的参考文献を収録した書籍Jawsによると、頭蓋顔面ジストロフィーの主な原因は次のとおりです。
- 私たちが食べる食物は、農耕以前、つまり1万年以上前に人類が食べていたものと比べて、カロリー密度が高すぎ、柔らかすぎます。現代の食物は、噛む量が少なすぎます。そして、子どもの頃の顎の成長を促すのは、噛むことなのです。
- 口呼吸は顎の発達に影響を与え、顔を長くし、幅と奥行きの方向に狭くします。口呼吸には、アレルギー、噛む量が少ないことによる顎の筋力低下、風邪など、いくつかの原因があります。
- その他の原因としては、母乳で育てられていない、または期間が短すぎること、姿勢の悪さなどがあります……
このテーマの詳細については、BioScienceのこの記事とこの書籍をお読みください。
なぜ上顎を拡大することが解決策なのでしょうか？
鼻腔内に空間を作るために下鼻甲介を切除すると、鼻の繊細な生理機能が損なわれます。その代わりとなる解決策として、近年ますます広まっているのが上顎拡大です。上顎は顔の中央にある骨で、上顎拡大とは口蓋縫合を通じてこの骨を拡大することを指します。
硬口蓋は上顎骨の一部で、鼻腔の底部を形成しています。そのため、硬口蓋を拡大すると鼻腔が広がります。鼻腔が広くなれば、鼻からより多くの空気を取り込めるようになり、閉塞がなくなります。これにより、ラジオ波で粘膜を破壊したり、はさみで切除したりする必要がなくなります……実際、拡大によって鼻腔底に粘膜が新たに形成されることさえあります。
硬口蓋には縫合部があり、思春期頃から癒合し始め、25歳頃まで徐々に固くなって、強固に癒合し分離が困難になります。そのため、成人では拡大を始める前に縫合部を外科的に切開する必要があります。これは鼻甲介切除術と同じくらい侵襲的に聞こえるかもしれませんが、実際はまったく異なります。鼻甲介は呼吸と鼻の生理機能に不可欠な役割を果たす一方、口蓋の役割は構造的なもの、つまり口腔の屋根と鼻腔の底になることだけだからです。口蓋拡大では、はさみで組織を切除することはありません。局所麻酔で縫合部を切開するだけで、痛みも比較的少なく済みます。鼻甲介切除術では通常、全身麻酔が必要で、鼻腔内の詰め物や痂皮の蓄積により、数日から場合によっては数週間、鼻呼吸ができなくなります。一方、上顎拡大では、口蓋が広がることで歯が一時的に離れて正中離開が生じるため、矯正治療が必要になることがあります。場合によっては矯正治療をしなくても正中離開が自然に閉じますが、使用する拡大装置の種類によって異なります。
上顎を拡大する方法
一部の矯正歯科医は、事前の外科的補助なしに縫合部を分離しようとしてきました。これは、若い患者や、縫合部の癒合がそれほど強固でない女性ではうまくいくことがありますが、縫合部の分離に失敗する、歯が歯槽骨から押し出される、左右非対称に拡大する、といったリスクがあります。そのため、ほとんどの場合、上顎拡大は外科的補助を伴って行われます。
従来、拡大は、Dr Coppelson’s presentationのこのスライドに示されているように、LeFort 1切開、つまり歯根の上にある上顎骨を切開する処置と併せて行われていました。LeFort 1切開と口蓋縫合部の切開は、2つの異なる切開であることを理解してください。LeFort 1は水平に行い、口蓋縫合部は垂直に行います。
しかし、LeFort 1切開を組み合わせたMSEの問題は、拡大しても鼻腔が広がらず、笑顔を広くし舌のための空間を作るために歯列弓が広がるだけだということです。鼻腔の幅、ひいては容積を増やすには、口蓋縫合部だけを切開し、LeFort 1切開は行わない必要があります。この処置はMARPEと呼ばれ、私たちが推奨しているものです。
この決定木は、利用可能なすべての拡大法を包括的に示したものです。詳細は動画で説明していますが、参考として各処置について簡単に説明します。
歯槽性：歯が根付いている歯槽骨に関連するもの
SFOT： 矯正治療中に歯をより大きく移動できるよう、歯根の前方に骨を移植する処置。
矯正用拡大装置： 歯列弓を広げるための、通常はアクリル製のさまざまな拡大装置。子どもでは上顎、ひいては鼻腔も広げる可能性があります。詳しくは、Dr Mike MewやDr Simon Wongなどの矯正歯科医で構成される「Orthotropics」コミュニティの研究をご覧ください。
骨格性／基底骨：上顎の大部分を構成し、歯と接していない骨。
従来法： LeFort 1切開を用いて上顎を拡大する従来の方法に関連するもの。
ミニスクリュー補助急速口蓋拡大（MARPE）：口蓋縫合部をあらかじめ切開して行う上顎拡大。私たちは、これらの処置のほうが優れていると考えています。
単純MARPE：口腔内から縫合部を切開するMSE
皮質骨穿刺：分離を促すために縫合部に複数の穴を開ける方法（分離に失敗するリスクがあります）。
EASE：鼻または口から縫合部を切開する方法。Dr Kasey Leeが考案しました。
MIND： 上の写真に示されているように、歯の上方で縫合部を切開する方法。Dr
Coppelsonが考案しました。
成人の場合、MARPEは上顎の縫合部を外科的に切開する必要があるため、通常、顎顔面外科医が矯正歯科医と連携して行いますが、矯正歯科医の中には局所麻酔下で自ら切開を行う人もいます。この処置は通常、矯正治療も必要になるため（必ずしも必要とは限りません）、他のどの耳鼻咽喉科治療よりも確実に費用が高くなります。しかし、睡眠時無呼吸症候群や重度の鼻閉がある場合、これらはしばしば関連しているため、保険で一部または全額がカバーされることがあります。残念ながら、この処置を知らない医師や、侵襲性が高すぎると考え、第一選択の治療として従来の耳鼻咽喉科処置を処方する医師も少なくありません。MSEは確かに大掛かりな治療ですが、時間と資金に余裕があるなら、私たちENS患者は、鼻に対する耳鼻咽喉科処置を受ける前にMSEを行うほうがよいと考えています。鼻腔が適切に拡大されていれば、鼻甲介の減量は必要ないはずです。
この記事がこうした治療について理解を深め、健康のために正しい選択をする助けになれば幸いです。呼吸は私たちにとって最も基本的な機能であり、それ以外のすべては呼吸にかかっています。
この記事はAlexander CHALZとAurélien RUMIANOが共同執筆しました。
メインイラスト：JawHacks、YouTube channel。